ANESTEZIA LA PACIEN}II CU SEPSIS SEVER /{OC SEPTIC

Please download to get full document.

View again

of 7
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information Report
Category:

Bills

Published:

Views: 0 | Pages: 7

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
ANESTEZIA LA PACIEN}II CU SEPSIS SEVER /{OC SEPTIC Florea Purcaru, Pantelie Nicolcescu, L. Chiutu, Irinel {o[ea, M. Novac, V.N. C\lina Sepsisul reprezintă SIRS generat de un proces infecţios. Sepsisul
Transcript
ANESTEZIA LA PACIEN}II CU SEPSIS SEVER /{OC SEPTIC Florea Purcaru, Pantelie Nicolcescu, L. Chiutu, Irinel {o[ea, M. Novac, V.N. C\lina Sepsisul reprezintă SIRS generat de un proces infecţios. Sepsisul sever este un sepsis cu disfuncţii organice şi semne de hipoperfuzie şi hipotensiune. Şocul septic derivă din sepsisul sever şi se manifestă prin hipotensiune arterială ce persistă după o umplere volemică corectă. Sepsisul sever reprezintă o stare foarte gravă, cu o mortalitate în jur de 40%. Chirurgia reprezintă o agresiune pentru organism, chiar pentru bolnavii compensaţi. Agresiunea devine majoră la bolnavii cu sepsis sever şi disfuncţii organice. Citokinele sunt mediatorii constant crescuţi în sepsisul sever. Actul operator poate exacerba, de asemenea, titrul citokinelor crescute per şi post operator (G.Delogu şi colab.). Anestezia nu reprezintă o simplă adormire şi trezire la sfârşitul operaţiei. Trebuie menţinută homeostazia pe timpul actului operator şi postoperator, aceasta fiind o problemă extrem de dificilă şi complexă la bolnavii cu sepsis sever, când deja există grade diferite de disfuncţii organice cu impact asupra homeostaziei mediului intern. Evaluarea foarte exactă a bolnavului, aplicarea celor mai corecte procedee de reechilibrare pre, intra şi postoperatorie, alegerea momentului operator optim, precum şi a tehnicilor şi substanţelor anestezice adecvate, reprezintă deziderate majore. Evaluarea bolnavului Trebuiesc evaluate: tipul disfuncţiei, gradul de severitate al disfuncţiei şi numărul de organe afectate. Un sindrom de disfuncţie sau de insuficienţă a Spitalul Clinic de Urgen]\ Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Craiova unuia sau mai multor organe, nu este altceva decât asocierea unor parametri deviaţi clinic şi biologic întâlniţi în circumstanţe diferite. Marshal a caracterizat disfuncţia unui organ în trei moduri: 1. Prin analiza gradului de anormalitate a unui singur parametru funcţional. 2. Prin existenţa unei combinaţii de variabile ce descriu o situaţie anormală. 3. Prin necesitatea intervenţiei terapeutice ce permite menţinerea unei funcţii (ex.hemodializa). APRECIEREA DISFUNCŢIEI ORGANICE (DUPĂ TRAN) 1.Disfuncţia cardio-vasculară: - presiune arterială medie 50 mmhg - aport volemic vascular şi droguri vasoactive pentru a menţine tensiunea arterială sistemică 100 mmhg - frecvenţa cardiacă 50 bătăi/minut - tahicardie ventriculară 2.Disfuncţia respiratorie: - frecvenţa respiratorie 5 sau 40 respiraţii/ minut - ventilaţie mecanică pe o perioadă medie de trei zile sau cu FI O 2 0,4 sau PEEP 5cm H 2 O 3.Disfuncţia renală (bolnavi fără insuficienţă renală cronică în antecedente) -creatinina 280µmol /l (3,5 mg%) - epuraţie extrarenală 4.Disfuncţia neurologică - scor Glasgow 6 (în absenţa sedării) 5.Disfuncţia hematologică - hematocrit 20% - leucocitoză sau leucopenie - plachete CID Timi[oara, 2005 6.Disfuncţia hepatică - icter clinic sau bilirubinemie totală 51 M mol/ l (3mg%) - SGPT 2 x normal - encefalopatie hepatică 7.Disfuncţia gastro-intestinală - ulcer acut hemoragic (necesită 2 unităţi de sânge/24 ore) - pancreatite hemoragice, colecistite acute, enterocolite necrozante, perforaţii digestive. În funcţie de gravitatea disfuncţiei, pacienţii au fost clasificaţi în mai multe stadii: - stadiu de predisfuncţie - stadiu de disfuncţie compensată prin mijloace terapeutice - stadiu de decompensare în afara resurselor terapeutice EVALUAREA DISFUNCŢIEI UNOR ORGANE CU IMPACT MAJOR ÎN ACTUL ANESTEZIC: PLĂMÂNII ŞI SIS- TEMUL CARDIOVASCULAR 1. Pulmonul după Murray include 3 forme de disfuncţie: - forme foarte severe - forme medii - forme moderate Această clasificare a fost evaluată prin Injury score ţinându-se seama de: semne radiologice, hipoxie, nivelul PEEP, complianţa toraco-pulmonară. Scorul Murray este redat în tabelul următor: Tabel 1 Rx.toracic A Lipsa condensării 0 Condensare alveolară limitată la un cadran 1 Condensare alveolară limitată la 2 cadrane 2 Condensare alveolară limitată la 3 cadrane 3 Condensare alveolară limitată la 4 cadrane 4 Hipoxemie B = = = Nivelul PEEP C PEEP 5 0 PEEP = PEEP = PEEP = PEEP 15 4 Complianţa toraco-pulmonară D Complianţa 80 0 Complianţa = Complianţa = Complianţa = Complianţa Aparatul circulator include: - disfuncţia miocardului - circulaţia sistemică şi în mod special, microcirculaţia Disfuncţia miocardului Apare precoce în şocul septic şi se manifestă cu capacitate de contracţie scăzută şi evacuare scăzută a ventricolului. Miocardul este deprimat prin mecanisme multiple: - acţiunea directă a endotoxinei asupra miocardului - scăderea răspunsului miocardic la cotecolamine - alterarea proteinelor responsabile de cuplarea excitaţie-contracţie - hipoperfuzie coronariană - modificări intramiocardice (edem intrafibrilar şi inter mitocondrial) - scăderea capacităţii de extracţie a O 2 de către celulele miocardului - creşterea nevoilor de O 2 la nivelul miocardului - creşterea presiunii intrapulmonare - eliberarea de factori depresori miocardici - diminuarea volumului circulant efectiv Tulburări la nivelul microcirculaţiei - modificarea diametrului vaselor prin factori vasoconstrictori şi vasodilatatori - lezarea peretelui vascular (mediatori, endotoxine etc.) - modificări reologice şi perturbări de coagulare la nivelul microcirculaţiei ce produc edem şi hiperpermeabilitate, precum şi tromboze microvasculare cu tulburări de oxigenare la nivelul diverselor organe: - pulmon - ficat - rinichi - musculatura scheletică - circulaţia mezenterico portală Reechilibrarea preoperatorie va fi complexă şi individualizată. Se va aplica protocolul terapeutic al sepsisului sever din 2003: 1. Resuscitarea iniţială 2. Diagnosticul 3. Antibioterapia 4. Controlul sursei de infecţie 5. Terapia hidroelectrolitică 6. Vasopresoarele 7. Terapia inotropică 8. Steroizii 9. Proteina c umană activată recombinată (CRP) 10. Administrarea produşilor de sânge 11. Ventilaţia mecanică în ARDS Actualit\]i n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 117 12. Sedare, analgezie şi blocada neuromusculară 13. Controlul glicemiei 14. Hemodializa 15. Administrarea de bicarbonat 16. Profilaxia trombozei venoase profunde 17. Profilaxia ulcerului de stress Protocolul va fi aplicat în funcţie de particularităţile clinice ale cazului. EVALUAREA INTERACŢIUNILOR DINTRE MEDICAMENTELE APLICATE ÎN SEPSISUL SEVER ŞI ACTUL ANESTEZIC Este recomandabil ca pe lângă evaluarea diverselor disfuncţii, să evaluam o serie de tratamente preoperatorii legate de sepsis. Antibioticele: - numeroşi agenţi antimicrobieni au acţiune nefro şi sau neurotoxică sau pot prelungi blocul neuro muscular; - aminoglicozidele, tetraciclinele pot induce recurarizare prin reducerea cantităţii de acetilcolină. - polimixinele blochează canalele ionice ale receptorilor acetilcolinici; - lincomicina şi clindamicina deprimă contractilitatea musculară prin blocarea canalelor ionice. Singurele antibiotice lipsite de acţiune sunt grupa penicilinelor şi cefalosporinelor. Cimetidina reduce debitul sanguin hepatic şi inhibă degradarea enzimatică a drogurilor, prelungeşte metabolizarea hepatică şi durata de acţiune, în special pentru propofol, opiacee, lidocaina. Cimetidina şi vasopresina pot induce bradicardie cu bloc atrio-ventricular. Uneori necesită pacemaker. Cele două droguri combinate au acţiune inotrop negativă şi aritmogenă. Digitalicele: - toxicitatea lor este crescută de hipopotasemie Argumente pentru a fi evitate: - kaliemia poate varia preoperator în funcţie de volemie, EAB şi tratamente adjuvante - aritmiile preoperatorii după digitalice pot fi foarte greu diferenţiate de aritmiile de alte cauze - tulburările de ritm pot fi diverse: bigeminism, trigeminism, tahicardie joncţională, blocuri de diverse tipuri, tahicardie ventriculară. Agenţii anestezici sunt de obicei protectori, în special propofolul şi midazolamul. Există interacţiune între macrolide şi midazolam. Administrarea de eritromicina şi midazolam creşte concentraţia plasmatică a midazolamului şi clearanceul scade cu 54% ceea ce pe plan clinic se traduce prin prelungirea acţiunii. Macrolidele reduc clearance-ul afentanylului, cu impact asupra depresiei respiratorii. Rifampicina de asemenea modifică metabolismul benzodiazepinelor diminuând concentraţia cu 96% prin acţiune asupra cytocromului CYP3A4. Efectul afentanylului poate fi şi el redus. Antifungicele azole au interacţiuni cu benzodiazepinele prin acţiune pe citocromul CYP3A4, alterând clearance-ul midazolamului şi prelugind concentraţia. Scad clereance-ul afentanylului cu prelungirea acţiunii de respiraţie. Catecolaminele: va fi evitat halotanul. IMPACTUL TULBURĂRILOR FIZIOPATOLOGICE DIN SEPSISUL SEVER ASUPRA UNOR SUBSTANŢE ANESTEZICE Elementele care decid acţiunea drogului la bolnavii critici ţin de : - volumele compartimentale - aderenţa la proteine - metabolizarea - eliminarea La pacienţii gravi, cu disfuncţii multiorganice, dozele standard ale unor droguri pot fi toxice prin: - volum plasmatic scăzut - aderenţa plasmatică la proteine diminuată - lichidul extracelular crescut - eliminarea drogului scăzută datorită hipoperfuziei şi suferinţei ţesutului renal şi hepatic - drogurile anestezice şi sedative au caracteristici farmacologice multicompartimentale, având ca rezultat acumularea drogului şi acţiune prelungită. Rata de extracţie (ER) hepatică a drogurilor este ilustrată în tabelul nr. 2 (Prielipp şi colab.). Tabelul 2 ER hepatic ER hepatic ER hepatic scăzut intermediar mare (ER 0,3) (ER 0,3-0,7) (ER 0,7) Clordiazepoxide Alfentanyl Fentanyl Diazepam Clorpromazina Flumazenil Lorazepam Difenhidramina Ketamina Metadona Droperidol Morfina Pentobarbital Etomidat Nalmefene Haloperidol Naloxon Hidromorfona Propofol Petidina(meperidina) Sufentanyl Midazolam Timi[oara, 2005 PRINCIPALELE PROPRIETĂŢI ALE ANESTEZICELOR SOLUBILE RAPOR- TATE LA BOLNAVII CU SEPSIS SEVER Benzodiazepine Midazolamul: - scade TA în medie cu 25% - creşte frecvenţa cardiacă cu 25% - scade rezistenţa vasculară sistemică - la doze reduse 0,2mg/kg, impact hemodinamic minim Sedative hipnotice Propofolul: - anestezic general şi sedativ - nu influeţează PIC şi fluxul cerebral - aderă foarte bine la proteine - farmacodinamica şi rata de eliminare nu sunt influenţate de insuficienţa hepato-renală decât în mică măsură - produce depresie respiratorie până la apnee - scade TA în special la hipovolemici, prin: - efect inotrop negativ - vasodilataţie arterială şi venoasă - efectul hipotensor este crescut de opiacee Nu se recomandă în şocul septic Ketamina: - rezervată pacienţilor cu hipotensiune severă - creşte PIC - metabolizată hepatic: T 1/2 2-3 ore - aderenţa la proteine scăzută - diminuă cantitatea de lactat -clearace-ul nu se modifică la pacienţii gravi -nu diminuă rezistenţa arterială sistemică Anestezic preferat în şocul septic. Etomidatul: - inducţie cu acţiune scurtă - timp de înjumătăţire scurt - rata de extracţie hepatică intermediară - efect minim asupra aparatului cardiovascular - poate scădea TA cu 5-10%, cu diminuarea uşoară a debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare sistemice - stabilitatea hemodinamică se explică prin acţiune minimă simpatică şi pe baroceptori Aceste acţiuni îl recomandă la bolnavii septici cu disfuncţie hemodinamică. Totuşi, există rezerve generate de impactul asupra suprarenalei, deoarece inhibă funcţia suprarenalei şi sinteza de steroizi, care poate dura 4-6 ore după inducţie, din cauza acestei acţiuni existând rezerve în indicaţia sa în sepsisul sever. Barbiturice - acţiune directă asupra miocardului şi vaselor - stările hiperdinamice(sepsisul) se corelează cu clearance-ul crescut - rata de extracţie mică - produc depresie circulatorie şi respiratorie(scade T.A., scade returul venos, se produce tahicardie) Nu se indică în şocul septic Opioide - depresie respiratorie - impact minim asupra contracţiei miocardului - suferă metabolizare hepatică (cu excepţia Remifentanilului) - metaboliţii au clearance-ul renal scazut - rata mare de extracţie hepatică cu excepţia hidromorfinei, metadonei, petidinei, alfentanylului Morfina - şocul septic şi insuficienţa renală scad clearance-ul morfinei şi metaboliţilor activi - este histamino-eliberatoare şi produce vasodilataţie arterială şi venoasă în funcţie de doză Petidina - dependentă de clearance-ul renal - metabolitul principal induce convulsii - eliminarea este scăzută de inhibitorii enzimei CYP - extracţie hepatică Fentaylul - metabolitul fentanylului nu este influenţat de disfuncţia renală - clearance-ul depinde de fluxul sanguin hepatic şi scade în şocul septic - aderenţa la proteine 90% Afentanylul - proprietăţile nu sunt influenţate de insuficienţa renală - timp de injumătăţire prelungit la pacienţii cu disfuncţie hepatică - efectul clinic trebuie monitorizat Sufentanylul - rata de extracţie hepatică mare(80%) - clearance-ul influenţat de infuficienţa hepatică Remifentanylul - proprietăţi farmacologice similare cu afentanylul, dar mai puternic de 30 ori - proprietăţile farmacocinetice şi farmaco-dinamice nu sunt influenţate de disfuncţia renală şi hepatică - metabolitul primar şi activ (G I-90291) se excretă nemodificat prin urină, se poate cumula în insuficienţa renală, dar fără efecte clinice manifeste Metadona - insuficienţa hepatică nu-i modifică proprietăţile - eliminare crescută în faza hiperdinamică a sepsisului - cleareance-ul urinar dependent de ph-ul urinar În concluzie, morfinicele în caz de hipovolemie accentuează hipotensiunea prin diminuarea hiperactivităţii simpatice centrale. Nu deprimă contracţia miocardică Actualit\]i n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\ 119 Antipsihotice Droperidolul - rata de extracţie hepatică intermediară - impact asupra cordului - creşte intervalul QT şi produce aritmii ventriculare Agenţi de inversare Naloxona - în şocul septic şi sepsisul sever eliminarea scade la zero, având ca rezultat efect prelungit. Nalmefena - acţiune mai lungă, poate inversa efectele fentanylului pentru 8 ore. Flumazenilul - clearance scăzut în şocul septic, fiind dependent de fluxul hepatic Miorelaxantele A. Impactul perturbărilor fiziopatologice din sepsisul sever şi şocul septic asupra farmacocineticii şi farmacodinamiei miorelaxantelor se produce prin mai multe mecanisme: 1. Modificările hemodinamice 2. Disfuncţia renală 3. Disfuncţia hepatică 4. Dezechilibrele acido-bazice 5. Impactul antibioterapiei 1. Modificări hemodinamice şi volemice produc perturbări în distribuţia miorelaxantului în diverse compartimente ale organismului. 2. Disfuncţia renală - impact direct în eliminarea unor miorelaxante sau produşilor metabolici rezultaţi - impact indirect prin modificarea homeostaziei mediului intern (dezechilibre hidrice, electrolitice, acidobazice) - curare cu eliminare predominent renală: galamina(95%); alcuroniu(80-90%); pancuroniu(60-80%); - curare cu eliminare renală redusă: rocuroniu (20-30%); Vecuroniu(20-30%); Atracurium(10%) - curare cu eliminare renală nulă: succinilcolina şi mivacurium sunt hidrolizate 100%. Succinilcolina creşte K + şi acidoza metabolică 3. Disfuncţia hepatică: Ficatul are rol în metabolizarea relaxantelor steroide. Pancuroniu, vecuroniu şi rocuroniu işi prelungesc acţiunea prin scăderea colinesterazei hepatice. 4. Dezechilibrele acido-bazice şi hidro-ionice din sepsisul sever. Acţionează prin: - alterarea legării de proteine a relaxantelor - eliberarea de acetilcolină Acidoza antagonizează efectele succinilcolinei, iar alcaloza le potenţează. Vecuroniu şi tubocurarina sunt amplificate de acidoză. Pancuroniu, metocurina sunt antagonizate de acidoză. Galamina are acţiune redusă în acidoza respiratorie şi crescută în alcaloza respiratorie. 5. Impactul antibioticelor Aminoglicozidele, tetraciclinele, polimixinele, clindamicina, lincomicina prelungesc acţiunea blocului muscular. B.Impactul miorelaxantelor asupra diverselor disfuncţii din sepsisul sever a. Impactul cardio-vascular are loc prin: - eliberare de histamină - blocare noradrenergică - acţiune ganglioplegică şi vasolitică Succinilcolina eliberează histamină, creşte potasemia, stimulează receptorii muscarinici ganglionari şi nicotinici postganglionari cu consecinţe cardio-vasculare: tahicardie, hipertensiune, aritmii. Injectările repetate produc bradicardie. Atracurium, mivacurium, metocurina eliberează histamină şi produc: tahicardie, hipotensiune. Pancuroniu şi galamina produc tahicardie prin blocarea receptorilor muscarinici cardiaci. Pancuroniu poate produce vasoconstricţie pulmonară. Rocuroniu acţiune simpatomimetică. Vecuroniu, pipecuronium, doxacurium şi rocuroniu nu au impact cardio-vascular. b. Impact asupra funcţiei pulmonare - eliberarea de histamină produce vasoconstricţie şi bronhospasm; - acţionează pe receptorii muscarinici ANESTEZICE INHALATORII 1. Anestezicele halogenate a. Acţiunea asupra pulmonului: - atenuează răspunsul vasoconstrictor pulmonar hipoxic - deprimă funcţia mucociliară - concentraţia alveolară minimă de isofluran este scăzută la animalul septic - sevofluranul: MAC 2,4% la grupul de control şi 1,35% la grupul septic - desfluranul: MAC 9,2% la grupul de control şi 6,7% la grupul septic Explicaţia este dată de modificările de debit regional şi encefalopatia septică. b. Acţiunea asupra aparatului cardio-vascular: Scad presiunea arterială medie prin: - scăderea debitului cardiac - scăderea rezistenţei vasculare sistemice Timi[oara, 2005 Debitul cardiac este prezervat sub desfluran şi sevofluran. Depresia cardio-vasculară este mai pronunţată la cei induşi prin agenţi intravenoşi.este mai puţin pronunţată la izofluran, sevofluran şi desfluran comparativ cu halotanul. Perfuzia viscerală este perturbată în raport cu doza. Metabolizarea halogenatelor: Sunt metabolizate pe cale oxidativă prin: - deshalogenare sau dezalchilare - halotanul suferă reacţie de reducere c. Acţiunea asupra aparatului excretor: modifică funcţia renală şi diminuă diureza prin: - diminuarea fluxul sanguin renal - diminuarea filtraţiei glomerulare - diminuarea excreţiei electroliţilor Aceste acţiuni se datorează acţiunii asupra aparatului cardio-vascular şi sistemului simpatico-endocrin. Acţiunea asupra ficatului produce disfuncţii uşoare până la necroze. Anestezicele halogenate persistă postoperator la septici prin: - suferinţa renală - suferinţa cardiovasculară şi pulmonară - dezechilibre hidro-ionice - toxicitate hepatică 2. Protoxidul de azot - efectul depresor miocardic direct este compensat prin acţiunea simpatomimetică; - acţiunea depresorie miocardică este crescută în caz de asociere de doze mari de morfinice; - acţiunea asupra sistemului hematopoetic are loc prin impact asupra atomului de cobalt şi interacţionează cu vitamina B12, blocând numeroase căi metabolice. Nu se recomandă la pacienţii cu MODS prin infecţii severe. DEZIDERATE PRACTICE ANESTEZICE Trebuiesc respectate o serie de deziderate: 1. Asigurarea unui transport maxim de oxigen prin evitarea pe cât posibil a deprimării cardiovasculare deja existente 2. Evitarea agenţilor anestezici cu impact depresor asupra aparatului cardio-vascular 3. Asigurarea unei bune reechilibrării hemodinamice preoperator 4. Asigurarea unei ventilaţii mecanice care să reducă acidoza şi să corecteze hipoxia 5. Corectarea anemiei pentru a creşte transportul de O 2. Nu există agent anestezic ideal! - toate anestezicele volatile diminuă TA şi deprimă funcţia miocardului. Concentraţiile anestezice vor fi scăzute - etomidatul în inducţie are impact minim pe aparatul cardio-vascular, dar inhibă secreţia corticosuprarenalei. - benzodiazepinele trebuiesc utilizate cu prudenţă, deoarece scad TA - morfinicele au impact hemodinamic minim dar singure nu sunt eficiente. - asocierea cu benzodiazepinele sau N 2 O poate avea impact negativ asupra aparatului cardio-vascular. Inducţia Pune probleme deosebite. Va fi efectuată după redresarea circulaţiei. Dozele vor fi reduse, deoarece există un grad de hipotermie, de acidoză, o scadere a albuminelor, disfuncţii hepatice şi renale. Ketamina este anestezicul ideal la b
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks