Faire face au SIDA : les priorites de l'action publique face a une epidemie mondiale - resume

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This is the summary of the report of the same name, no. 17285, published separately. It includes the forward and introduction to the report and the table of contents for the text of the book. The book is the sixth in a series of Policy Research Reports designed to bring findings of World Bank research on a key development issue to a wide audience.
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FAIRE FACE AU Rapport de la Banque mondiale sur les politiques de dkveloppement Faire face au sida Les prioritds de I'action publique face iune dpiddmie mondiale Banque mondiale Washington Avis au lecteur Cette brochure contient le rksumk du rapport intitulk Fairefaceau s i b :lesprioritks de I'actzonpubliqueface a une kpi&mie mondiale, ainsi que l'avant-propos, l'introduction et la table des matitres de I'ouvrage. Le rapport est publik dans sa version intkgrale par Oxford Uni- versity Press pour la Banque mondiale. I1 peut Ctre command6 au moyen du formulaire inclus B la fin de cette brochure. La traduction franqaise doit Ctre publike par 1'Union eu- ropkenne, dont I'adresse, le numkro de tklkcopie et l'adresse Web figurent au verso de la dernitre page de couverture. O 1997 Banque internationale pour la reconstruction et le dCveloppemencl~~~QUE MONDIALE 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433 Tous droits riservCs Fait a m l?tats-unis d'Amtrique Premier tirage :octobre 1997 Photographies :Une mPre et son enfant, Curt Carnemark/Banque mon- diak ;une bofteteprc!servatifj,Services internationaux depopulation (PSI) ;panonceau d itne association contre le sida, Warren Parker/PSI ; un agentsanitaire et unpatient d itn dispensaire, ONUSIDA/Yoshi Shimizu ISBN 0-8213-4014-X @ImprimCsurdu papierconformeaux normesdesl?tats-unis (AmericanNational Standard for Permanence of Paper for Printed Library Materials), 239.48-1984 E SIDA FAIT DEJA D'ENORMES RAVAGES N O N SEULEMENT parce qu'il cause la mort de ceux qui le contractent, mais aussi parce qu'il fait payer un lourd tribut i leurs familles et leurs communautts, et le nombre des personnes touchtes ne pourra qu'aug- menter en l'absence de remtdes d'un coQt abordable. Quatre-vingt-dix pour cent des cas d'infection par VIH se trouvent dans les pays en ddveloppement, c'est-A-dire les pays qui ont le moins de ressources i consacrer A la lutte contre I'dpidimie. Le cours des dvdnements n'est toutefois pas fix6 de manitre irrdvocable. Le prdsent ouvrage fait valoir qu'il est possible d'enrayer I'dpiddmie mondiale de VIHISIDA. Les pouvoirs publics ont le devoir unique d'empgcher le VIH de continuer A se propager et d'atttnuer I'impact du sida. Or, ils ne peuvent vaincre seuls l'dpiddmie et ne se sont, par ailleurs, pas toujours montrds A la hauteur de leur tkhe. Les organisations non gouvernementales et d'autres groupes de la socidtd civile, dont les indivi- dus infectts par le virus, doivent continuer, comme ils le font ddji, &in- fluer sur I'action publique et de faire bdndficier des mesures preventives et curatives ceux que les autoritds ne peuvent pas facilement toucher. La communautd internationale peut aussi fournir un appui important aux regions et pays en ddveloppement en finanCant des programmes pour fa- voriser I'adoption de mesures de prdvention, et rendre l'accks aux soins de santd plus equitable. Elle peut dgalement appuyer la production et la diffusion d'informations dans le monde entier, et investir dans des tra- vaux de recherche de mdthodes preventives, de vaccins et de mesures prophylactiques et curatives eficaces et peu coQteusesqui puissent &re employds dans les pays en ddveloppement. Le rapport est lui-m2me le fruit des efforts de coopdration internatio- nale engagts face A I'dpiddmie. Les servicesde recherche de la Banque ont r e p une aide prdcieuse du Programme commun des Nations Unies sur le VIHISIDA (ONUSIDA) et de la Commission europdenne, sous forme d'informations techniques, de conseils et d'appuis financiers. Le F A I R E F A C E A U S I D A : L E S P R I O R I T ~ SD E L ' A C T I O N P U B L I Q U E F A C E A U N E ~ P I D ~ M MEO N D I A L E I rapport apporte une contribution des plus utiles au dtbat engagt A I'tchelon international sur le r6le que doivent assumer les pouvoirs pu- blics face A I'tpidtmie de sida dans les pays en diveloppement. Les re- commandations prtsentkes dans le rapport n'engagent que leurs auteurs et ne reflttent pas ntcessairement la position des difftrentes institutions. Le VIH peut itre vaincu. Tout individu disposant des informations et des moyens requis est capable, avec I'appui de la communautt, de modi- fier son comportement de manitre A rtduire le risque de contracter et de transmettre le virus. Certaines mesures ne peuvent toutefois &treprises que par les pouvoirs publics, et cew-ci n'ont souvent pas fait preuve de la volontt ntcessaire. Le coQtde I'inaction pourrait &treconsidtrable. Les responsables de I'action publique qui ttmoignent de leur determination en collaborant de manikre crtative avec les individus les plus durement touchts par le VIHISIDA, ont une occasion unique dlenrayerune tpidt- mie mondiale et de sauver des millions de vie. James D. Wolfensohn Prtsident de la Banque mondiale Jo%ode Deus Pinheiro Membre de la Commission de I'Union europtenne Peter Piot Directeur extcutif Programme commun des Nations Unies sur le VIHISIDA Introduction L ES PAYS EN D~~VELOPPEMENT NE PEUVENT CERTAINEMENT pas se permettre de rester inactifs face B I'dpiddmie de VIHI SIDA. Selon ONUSIDA, le sida a cause la mort d'environ 1,5 million de personnes en 1996 ;chaque jour, quelque 8 500 person- nes, dont un millier d'enfants, contractent le VIH. Environ 90 % des cas &infection par VIH se produisent dans les pays en ddveloppement, oh la maladie exacerbera vraisemblablement la pauvrett et les indgalitts. Le VIHISIDA n'est toutefois pas le seul probltme auquel les pouvoirs publics doivent pr2ter attention. Les mesures requises pour faire face au sida peuvent absorber les ressources limitdes qui pourraient servir assurer d'autres besoins pressants, surtout dans les pays les plus pauvres. De quelle manitre les gouvernements des pays en ddveloppement et les membres de la communautd internationale peuvent-ils identifier les actions qui devront Ctre poursuivies en prioritd pour faire face A cette dpiddmie mondiale ? Cet ouvrage prdsente diverses informations et analyses dans le but d'aider les responsables de I'action publique, les spdcialistes du ddvelop- pement et les experts de la santd publique et tous ceux qui contribuent B orienter I'action publique contre le VIHISIDA A formuler une stratdgie eficace pour faire face B I'dpiddmie. I1 s'appuie sur trois domaines de connaissance : I'tpiddmiologie du VIH ; les principes de santd pu- blique en matitre de lutte contre les maladies ; et, surtout, I'dconomie publique, qui a pour objet d'dvaluer les choix impliquds par l'allocation de ressources publiques limitdes. Le rapport montre, de maniere convaincante, que les pouvoirs publics pourraient sauver des millions de vies humaines et dviter des souffrances indicibles aux 2,3 milliards de personnes vivant dans des regions du globe ou I'dpiddmie en est encore A un stade initial, en prenant des me- sures ddtermindes pour encourager les individus qui risquent le plus d'2tre infectds par le virus et de le transmettre A adopter un comporte- ment plus prudent. MCme lA oh le virus s'est largement propagd dans la population gCndrale, l'application de mesures prdventives ciblCes sur les individusqui courent le plus de risque de contracter et de transmettrele virus rate probablement le moyen le plus efficace au plan des coats de rtduire les taux d'infection. Les gouvernements ne sont, bien sar, pas seuls h lutter contre 1'CpidC- mie. Les bailleurs de fonds bilatkrauxet multilatkrauxont joud un rBle de premier plan dans le cadre de programmes nationaux de prdvention du sida et, notamment dans les pays en dkveloppement les plus pauvres, ont consacrk des ressources considCrables A cet effort et aux travaux de re- cherchefondamentale sur les vaccins et les traitements curatifs.Les orga- nisations non gouvernementales nationaleset internationalesparticipent souvent h la lutte contre I'kpiddmie, et prennent mgme parfois la direc- tion des opkrations. Les pouvoirs publics pourraient considkrablement accroitreI'eficacitd de leur action en ce domaine en collaborant avec ces diverses entitds. Chat est toutefois le seul A avoir les moyens et le devoir de fournir ce que les tconomistes qualifient de bien public. En ce qui concerne le VIHISIDA, il s'agit de fournir des informations sur la rtpartition des cas d'infection et les comportements qui contribuent h sa transmission,ainsi que sur le coat et l'efficacitd des programmes de prkention et des me- suresprises pour attCnuer les effets de I'kpiddmie. Les gouvernementsna- tionaux ont aussi une mission unique h accomplir, qui consisteh rtduire les externalitksnkgativesdes comportements h risque, en encourageantles individus qui sont le plus susceptibles de transmettre le virus h autrui &adopter des comportements plus prudents. Pour aussi judicieuses qu'elles soient, les mesures considkrdes peuvent &re dificiles h prendre pour des raisons politiques. De fait, comme la transmissiondu VIHISIDA peut ttre associteh des comportements pri- vCs que de nombreuses personnes dtplorent -rapports sexuels avec de nombreux partenaires ou consommation de drogue par injection -, les gouvernementsqui s'efforcent de ralentir la transmissiondu virus par ces voies peuvent donner h leurs administr6 l'impression de faire preuve d'une indulgence ddlibtrde h 1'Cgardd'actes immoraux. 11sdoivent donc clairementmontrer que la meilleure faton de protkger la population tout entitredu VIH consiste h aider les individusaux comportements les plus risquks h ne pas contracter le virus. Les ressourcesktant limittes, il importe de les allouer du mieux pos- sible. Les decisions prises h cette fin peuvent avoir des rtpercussions considCrables sur certains individus. I1 existe aussi de douloureux I N T R O D U C T I O N dilemmes. Dans les pays oh elle est gknkraliske, l'kpidkrnie de VIH ac- croitra fortement la demande de soins de santt et la nkcessitk de four- nir une aide aux pauvres. Les gouvernements des pays pauvres doivent rksoudre un problkme dificile, en ce sens qu'il leur faut faire face aux besoins nouveaux des pauvres qui sont touchts par le sida, sans pour autant ntgliger ceux qui souffrent d'autres maladies ou se trouvent dt- munis pour d'autres raisons. Le rapport s'appuie sur I'exptrience des pays qui ont kt6 confrontts B ce dilemme pour suggtrer des mesures hu- maines et d'un coQtabordable. Le rapport intituli Faireface au sida :lesprioritks a5 dpuctionpublique face It une +i&mie mondiuleest le sixikrnede la strie des Rapports de la Banque mondiale sur les politiques de dkveloppernent, qui a pour objet de presenter B un vaste auditoire les conclusions d'ttudes consacrtes B un aspect fondamental du dtveloppernent. I1a ttt prtpart par les services de la Banque mondiale, et ne reflkte pas nkcessairement les opinions des membres du Conseil des Administrateurs ou des pays qu'ils reprtsentent. Joseph E. Stiglitz Premier Vice-president et Economiste en chef ~conomiedu dkveloppernent Banque mondiale vii INGT ANS APRES L'APPARITION DU VIRUS DE I'immunoddficience humaine (VIH), le nombre de personnes infectdes est estimd A 30 millions et celui des ddcks dus au syndrome d'immunodtficience ac- quise (sida),h 6 millions. Environ 90 % des cas d'in- fection par VIH se produisent dans les pays en ddve- loppement oh cette maladie a dtjh rtduit I'espdrance de vie, de plus de dix ans dans certains cas. L'dpiddmie est maintenant gdndralisde dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne,et le nombre &infectionspour- rait bientbt augmenter considdrablement dans d'autres rdgions. La plu- part des personnes atteintes du sida dtant des adultes dans la force de I'Age, cette maladie fait payer un lourd tribut aux membres de la famille, et surtout aux enfants qui leur sumivent, et pourrait exacerber la pau- vretd et les indgalitds. Or, si les ravages de I'dpiddmie sont dvidents, les pays A faible revenu sont ndanmoins confront& A une multitude d'autres besoins pressants. De quelle manikre les gouvernements des pays en dd- veloppement et les membres de la communautd internationale doivent- ils donc faire face A la situation ? Pour rdpondre A cette question, le rapport intituld Faireface au sida : ksprioritks de lhction publique face rt une Ppidhmie mondiak s'appuie sur trois domaines de connaissance :I'dpiddmiologiedu VIH ;les principes de santd publique en matikre de lutte contre les maladies ; et surtout l'dconomie publique, science qui a pour objet d'dvaluer les choix im- pliquds par I'allocation de ressources publiques limitdes. Si le rapport s'appuie principalement sur ce dernier type d'analyse, cela ne signifie aucunement que nous n'apprdcions pas la validitd d'autres points de vue. De nombreuses dtudes ont dtd consacrdes h I'dpiddmie, qui se placent dans l'optique de la santd publique, des sciences mddicales et des droits de I'homme. Le prdsent document, qui est un rapport de la Banque F A I R E F A C E A U S I D A : L E S P R I O R I T ~ ~DSE L ' A C T I O N P U B L I Q U E F A C E A U N E L P I D ~ M I EM O N D I A L E mondiale sur les politiques de dtveloppement, se distingue de ces der- nieres dans la mesure oh il se place davantage dans I'optique des respon- sables de I'action publique qui operent hors du secteur de la santt pour guider les efforts nationaux de lutte contre la maladie. I1 fait valoir A cet auditoire que le sida est un problkme de grande envergure, qui va en s'ag- gravant, et que les pouvoirs publics peuvent et doivent faire face A I'tpi- dtmie en s'effor~antde prtvenir I'apparition de nouveaux casd'infection et d'atttnuer I'impact de ceux qui se produisent. I1 aboutit h la conclu- sion que certaines mesures sont plus eficaces que d'autres lorsqu'il s'agit de ralentir la propagation du VIH et d'atttnuer son impact, et fournit un cadre pour dtfinir les activitts qui peuvent etre poursuivies par les mt- nages et le secteur privt, y compris les organisations non gouvernemen- tales (ONG),celles qui devraient etre entreprises par les gouvernements des pays en dkeloppement et celles qui doivent btntficier d'un puissant appui de la communautt internationale du dtveloppement. S'il est facile d'ttablir le bien-fondt d'une intervention des pouvoirs publics visant A ralentir la propagation du VIH, les normes sociales et les aspects politiques opposent des obstacles uniques. Cela est tout particu- lierement le cas aux stades initiaux de I'tpidtmie, c'est-A-dire au moment oh I'intervention de I'8tat serait la plus btntfique mais oh la gravitt po- tentielle du problkme n'est pas encore apparente. Selon le rapport, les pouvoirs publics ont le devoir d'approuver et de subventionner des inter- ventions prtventives qui permettent de rtduire les risques &acquisition et de transmission du VIH, surtout parmi les individus qui courent le plus de risques de contracter et de propager le virus, tout en les prott- geant de la discrimination. Le rapport a une optique strattgique. I1 a pour objet d'informer et d'encourager les dirigeants politiques, les responsables de I'action pu- blique et les sptcialistes du dtveloppement A aider les agents de la santt ~ublique,les citoyens concernts et les personnes infecttes par VIH h faire face ?i I'tpidtmie de sida. Certains lecteurs seront dijh au fait des politiques ado~ttespar les pouvoirs ~ublicseu tgard au VIHISIDA ; d'autres, en revanche, considkreront pour la premiere fois cette maladie sous I'anglede I'action publique. Le rapport inttresse tout autant les pays dans lesquels I'tpidkmie en est encore A un stade initial que ceux qui su- bissent ses ravages depuis plus de dix ans. S'il cite des exemples de pro- grammes poursuivis dans de nombreux pays, dont certains ont donne
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